各省、自治（zhì）區、直轄市及新疆生（shēng）產建設兵團醫療保障局:

為加快推進醫療保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導（dǎo）意見》，現印發給（gěi）你們，請（qǐng）結合實際認真貫徹落實。

                                                                                         國（guó）家醫療保（bǎo）障局

                                                                                   2019年6月20日

醫療保障標準化工作指導意見（jiàn）

為深入貫徹實施國家標準化戰略，加快形成全國統一的醫療（liáo）保障標準化體係，根據《國務院關（guān）於印發深化標準化（huà）工作改革方案的通知》（國發〔2015〕13號）和《國家標準化體係建設發展規劃（2016-2020年）》等文件要求，結合醫療保障改革（gé）發展需求，製定本指導意見。

一、充分（fèn）認識醫療保障標準化（huà）工作的重要性和緊迫性

標準化是現代社（shè）會的基本要素，體現了黨的治國理念和執政方略。習近平總書（shū）記指出（chū），中國將積極實施標準化（huà）戰略，以標（biāo）準助力創（chuàng）新發展、協調發展、綠色發（fā）展、開放發展、共享發展。醫療保障是關係人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化（huà）工作將會影響到醫療保障製度的完善。我國醫療保障製度建立運行20多年，尚未形成統（tǒng）一的標準化體係（xì），難以適應醫療保障治理現代化要求。各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進一步統一思（sī）想、明（míng）確目標，運用科學手段，采取有效措施，紮實推進醫療保（bǎo）障標準化工作。

二、準確把握醫療保障標準化工作的總體要（yào）求

（一）指導（dǎo）思想

以習近平新時代中國特色社（shè）會主義思想為指導，全麵貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中（zhōng）心的發展思想，積極適應醫療保障改革發（fā）展需（xū）要，統一規（guī）劃、統一分類、統一發布（bù）、統一（yī）管理，製定各（gè）項（xiàng）醫療保障標準，推動標準實施，形成（chéng）全國統一的醫療保障（zhàng）標準化體係，為新時代醫療保障高質量（liàng）發展提供支撐。

（二）基本原則

1. 堅持頂層設計、統籌規劃。圍繞（rào）醫療保障治理現（xiàn）代化建設目標，發揮國家醫療保障局在政策指引、體係建設、組織協調等方麵的主導作用（yòng），統籌推進全（quán）國（guó）醫療保障標準化工作。

2. 堅持科學權威、以人為本。參照國（guó）際、國家和行業已有標準，廣泛征詢意見，凝（níng）聚各界共（gòng）識，科（kē）學製定標準。以規範管理和提升服務為出發（fā）點，增強標準的適用性和（hé）可及性。

3. 堅持需求（qiú）導向（xiàng）、急用先立。根據醫（yī）療保障改革發展需要，突出重點，急用先立，分批製定實施各類醫療（liáo）保障（zhàng）標準。以全國醫療保（bǎo）障（zhàng）信息化建設為支撐，逐步形（xíng）成全國統一（yī）的標準規範。

4. 堅持試點先行、平穩推進。根據標（biāo）準化建設需要，在信息化試（shì）點地區率先貫徹醫療保障標準，加（jiā）強動態維護，不斷完善修訂，促進標準（zhǔn）平（píng）穩落地，確保群眾就醫結算不受影響。

（三）主要目標

建立國（guó）家醫療保（bǎo）障局（jú）主導（dǎo）、相關部（bù）門認同、各地協（xié）同推進的標準化工作機製，形成與醫療保障改革（gé）發展相適應（yīng）的標準化（huà）體係。到2020年，在全國統一醫療保障信息（xī）係統建設基礎（chǔ）上，逐（zhú）步實現疾病診（zhěn）斷和（hé）手術操作等15項信息業（yè）務編碼標準的落地使用。“十四五”期間（jiān），形成（chéng）全國醫療保障標準清單，啟動部分醫療保障標（biāo）準的研究製定和試用完善。

三、建立健全新時期醫療保障標準化體係

（一）完善標準化工作基礎

1. 開展（zhǎn）基礎研究。堅持目標導向和問題導向，在國家標準化戰略框架下（xià）加強醫療保障標準化基礎研究，為醫療保障標準化體係建設提（tí）供理論依（yī）據（jù）和實踐支撐。開展（zhǎn）對國（guó）外醫療保障標準（zhǔn）化（huà）和相關行業標（biāo）準化（huà）的比較研究，提升（shēng）標準化工作質量，促進醫療保障標準與其他行業標準銜接。

2. 建立工（gōng）作機製。建立上下聯動（dòng）、係統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機製。國家醫療保障局歸口（kǒu）管理，集（jí）係統之（zhī）力組織各類標準的研究製定，開展動態維護和完善修訂等工作。地方醫療保障部門按照國（guó）家統一（yī）安排，積極（jí）參與標準製定，貫徹實施各項標準，根據實際需求和區域特點製定（dìng）地方（fāng）標準。

（二）加強重點領域標準（zhǔn）化工作

1. 基礎共性標準。建立全國統（tǒng）一的（de）醫療（liáo）保障（zhàng）基礎共性標準，形成全國醫療保障係統共（gòng）建共享（xiǎng）、相關部門單位銜接交換的“通用語言”。包括醫療保障信息業務編碼標準（zhǔn）、統一標識、檔案管理規（guī）範（fàn）等，以及醫療保（bǎo）障信息化建設涉及的網絡安全、數據交換、運行維（wéi）護等技術標準。

2. 管理（lǐ）工作規範（fàn）。完善覆蓋醫療保障基金管理、業務經辦管理、醫藥價格和招標采購管理等工作規範（fàn）。包括審（shěn）核結算支付、轉移接續、異地結算、支付方式管理（lǐ）等基金管理和經辦業務（wù）規範，經（jīng）辦機構建設、經辦人員（yuán）行為等（děng）經辦（bàn）體係建設規範，醫（yī）療服務項目（mù）與價格以及藥品、醫用耗材的招標采購管理規範等（děng）。

3. 公共服務標準。優（yōu）化快捷（jié）高效、方便實（shí）用的醫療保障（zhàng）公共服務標準。包括基本醫療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規（guī）範,醫療保（bǎo）障經辦部（bù）門與定點醫藥機構等第三方（fāng）機（jī）構的協議管理規範,長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等。

4. 評價監督標準（zhǔn）。建立醫療（liáo）保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫藥（yào）機構及其工作人（rén）員的信用評價標準，以及醫療保障（zhàng）基金運行監控管理規範、醫（yī）藥服務價格監測規範等。

（三）做（zuò）好（hǎo）標準貫徹實施

1. 組織（zhī）試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩妥推進各類（lèi）醫療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫保疾病診（zhěn）斷和手術操作、醫療服務（wù）項目、藥品、醫用耗材（cái）4項信息業（yè）務編碼標準的測試使用，及時總結經驗做法，為其餘11項信息業務（wù）編碼標準的全麵實施提供可行（háng）經驗和示範引領。

2. 加強動態維護。組建動態維護小組（zǔ），搭建動態維護平台，開展醫療（liáo）保障標準動態維護。做好（hǎo）國家（jiā）和省級動態維護（hù）工作的協調聯動，加強維（wéi）護小（xiǎo）組與相關業務部門的（de）溝通協作，提升（shēng）標準（zhǔn）維護效率。組建各類標準谘詢專家團隊，協助解決重點難點問題。

3. 促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對（duì）信息（xī）化建設的基礎支撐，發揮信息（xī）化對標準化工作的提升引領。將信息化貫穿（chuān）標準化工作（zuò）全程，提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化平台開展事件管理，實行全程留痕。

4. 做（zuò）好標（biāo）準實施的監督評價。建立（lì）醫療保障標準實施監督機製（zhì），形成科學合（hé）理的（de）考核指（zhǐ）標和評估辦法。建立標準激勵約（yuē）束和（hé）優化改（gǎi）進機製，實（shí）施跟蹤調查和檢查評估，形成製定標準（zhǔn）、貫徹（chè）實施、監督評估（gū）、完善修訂等良性循環，提升醫療保（bǎo）障標準化工作實（shí）效。

四、強化醫療保障標準化工作保障措（cuò）施（shī）

（一）加強組織領導

各（gè）級（jí）醫療保障部門要加強醫（yī）療（liáo）保（bǎo）障標準化工作（zuò）的組織領導和統籌協調（diào），建立相應工作機製，夯實工作力量，將標準化工作擺上重要議事日程，科學合理製定工作規劃，周密組（zǔ）織實施標準化工作。

（二）匯聚各方力量（liàng）

建立高水平醫療保（bǎo）障標準化智庫，吸納相關領域專家參與，加強（qiáng）標準化理論研究（jiū），提升標準化工作水平。建立與相關部門、高等（děng）院校、社會團體等部門單位的協作機製，充分發揮專家作用，為標準的製定貫徹提供支撐。

（三）加強業務培訓

加大醫療保障標準培訓力度，編製培訓教材，創新培訓（xùn）方式，提高標準培訓效率。著重提高標準化從業人員素質，優化知識結構，培養造（zào）就一支（zhī）專業紮實、經驗豐富的標準化人才（cái）隊（duì）伍。

（四）加強宣傳引導（dǎo）

通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫療（liáo）保障標準及實施成果，提升標（biāo）準的影響力和公信力。指導相關機構準確掌（zhǎng）握標準內容、理解標準要求，提高標準化（huà）實施水平。在醫療保障係（xì）統內普及推廣標準，營造學標準、懂標準、用標（biāo）準（zhǔn）的濃厚（hòu）氛圍。

附件：醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四（sì）項信息（xī）業務編碼規則和方法

醫保疾病診斷和手（shǒu）術操作（zuò）、藥品、醫療服務項目、醫用耗材

四項信息業務編碼規則（zé）和方（fāng）法（fǎ）

一、醫保疾（jí）病診斷和手術操作編碼規（guī）則（zé）和方（fāng）法（fǎ）

（一）疾病診斷編碼（mǎ）規則

ICD-10醫保版編碼的前3位為“類目（mù）”，由1位大寫英文字母加（jiā）2位（wèi）阿拉伯數字表示疾（jí）病大類；第4位為“亞目”，用1位阿拉（lā）伯數字表示疾（jí）病大（dà）類的細分；第（dì）5、6位為（wéi）“延拓的區分碼（條目）”，用2位阿拉伯數字表示臨床疾病診斷名稱。疾（jí）病診斷編碼主要結（jié）構見圖1。

圖1 疾病診斷（duàn）編碼主要結構

（二）手術操作編碼規則

ICD-9-CM3醫保版編碼全部由阿拉伯數字組成，前2位為“類目”，代表手術章節；第3位為“亞目”，代表手術（shù）大類；第4位為“細目”，代表手術大類（lèi）的細分；第5、6位為“延拓的區分碼（條目）”，代表具體手術操作名（míng）稱。手術操作編碼

結（jié）構見圖2。

圖2 手術操作編（biān）碼主要結構

（三）中醫診（zhěn）斷編碼規則

中醫診斷（duàn）編碼使（shǐ）用“95國標”，包含中醫病名和中醫證候名編（biān）碼（mǎ），均為由阿拉伯數字和大寫英文（wén）字母組成的6位碼。中醫病名和證候名編（biān）碼結構見圖3。

圖3 中醫病（bìng）名和證候名編碼結構

二、醫保藥品編（biān）碼規則和方法

（一）西（xī）藥編碼（mǎ）規則

西藥編碼分6個部分共23位，通（tōng）過大寫英文字母和阿（ā）拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品（pǐn）類別碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西（xī）藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規格包裝碼，第6部分是西（xī）藥藥品企業碼。西藥編碼結構見圖4。

圖4 西藥編碼結構

第1部分：西藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“X”表示。

第2部分：西藥（yào）藥品類別碼，對西（xī）藥自然屬性進行分類的（de）代碼，采用層次代碼結構。根據藥品活性物（wù）質治療解（jiě）剖係統、治療用途及藥（yào）理學作用劃分，分為4個層級，共5位。其中第1層器官/解剖係統（tǒng）分類采用（yòng）1位大寫英文（wén）字母表示，第2層藥理學/治療學分類采（cǎi）用2位阿拉（lā）伯數字表示，第3、4層化學/藥理學/治療學分類分別采用1位大寫英文字母表示。

第3部分：西藥藥品名（míng）稱碼，西（xī）藥（yào）藥品名稱（chēng）采用中文（wén）通用名稱（chēng）（不含劑型），原則上不包含命名中的（de）鹽基、酸根（gēn）部分。西藥（yào）藥品名稱碼由藥（yào）品名（míng）稱拚音首（shǒu）字母碼和藥品名稱碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱首字母碼用1位大（dà）寫英（yīng）文字母表示，藥品名稱碼用3位阿拉伯數字表示。

第4部分：西藥藥品劑型碼，西藥（yào）藥品劑型除個別使用《國家基本醫療保險、工傷（shāng）保險和生育保險（xiǎn）藥品目錄》（2017年版）中規定的劑型外，均為（wéi）藥品注冊的劑型。西藥藥品劑型碼由劑型類別碼和藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類別碼用1位大寫（xiě）英文字母表示，藥品劑型碼用（yòng）3位阿拉伯數字表示。

第5部分（fèn）：西藥藥（yào）品（pǐn）規格包裝碼，藥品規格為藥品注冊批件的規格，藥品包裝為（wéi）藥品補充（chōng）申請批件的包裝。西藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成（chéng），共4位。其中，規格碼用（yòng）2位阿拉伯數字或（huò）大寫英文字母表（biǎo）示，包（bāo）裝碼用2位（wèi）阿拉伯數字或大寫英文字母表示。

第6部分：西藥藥品企業碼，藥品企（qǐ）業為藥品注冊批件的生產單位或公司名稱。西藥藥品企業碼為國（guó）家藥品監督管理部門藥品本位碼（mǎ）中的5位（wèi）藥品（pǐn）企業（yè）代碼。

（二）中成藥（yào）編碼

中成藥編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中（zhōng），第1部分是中成藥藥品識別（bié）碼，第2部（bù）分是中成藥藥（yào）品類別碼，第3部分（fèn）是（shì）中成藥藥品名稱碼，第4部分是中成藥藥品規格包裝碼，第5部分是中成藥藥品企業碼（mǎ）。中成（chéng）藥編碼的結構見圖5。

圖（tú）5 中成藥編碼（mǎ）結構

第1部分：中成藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“Z”表示。

第2部分：中成藥藥品類別碼（mǎ），根據中成藥功能主治劃分，采用層次（cì）分類結構，分4個層級，共（gòng）5位。其中，第1層功能主治采用（yòng）1位大（dà）寫英文字（zì）母表（biǎo）示，第2層功（gōng）能主治（zhì）分類采用2位阿拉伯數字表示，第3層功能主治分（fèn）類采用1位大（dà）寫英文字母表示，第4層功（gōng）能主治分類采用1位大寫英文字母表示。

第3部分：中成藥藥（yào）品名稱碼，中成藥藥品名稱采用中文通用（yòng）名稱（含劑型）。中成（chéng）藥藥（yào）品名稱碼由藥（yào）品名稱首字母碼和藥（yào）品名稱碼2部分（fèn）組成，共（gòng）5位。藥品（pǐn）名稱首字母碼用（yòng）1位大寫英文字母表示，藥品名（míng）稱碼（mǎ）用4位阿拉伯數（shù）字表示。由（yóu）於中成藥藥品名稱中包含品種劑型，故不再對（duì）中成藥劑型另行賦碼（mǎ）。

第4部分：中成藥藥品規格包裝（zhuāng）碼，藥品規（guī）格為藥品注冊批件的規格，藥品包（bāo）裝為藥品補充申請批（pī）件的包裝。中成藥藥品規格包裝碼由規（guī）格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中規格碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示。

第5部分：中成藥藥品企（qǐ）業碼，藥品企業為（wéi）藥品注冊批件的生產單位或公司名稱。中成藥藥品企業碼為國家藥品監督管理部門藥品本位（wèi）碼中的5位藥品企業代碼。

三、醫療服務項（xiàng）目編碼（mǎ）規則和方法

醫療服務項目（mù）編碼分4個部分共15位，通過阿拉伯數字按特定（dìng）順序排列表示。其中，第1部（bù）分（fèn）為行（háng）政區（qū）劃編碼，第2部分為基礎編碼，第3部分（fèn）為項目分解編碼（mǎ），第（dì）4部分（fèn）為（wéi）項目加收編

碼。醫療服務項目編碼結構見圖6。

圖6 醫療服務項目編碼結構

第1部分：行政區（qū）劃編碼，采用國家標（biāo）準行政區劃代碼前兩位編碼，用“00”表示國家統一的醫療服務項目（mù），用“11”、“12”等表示相關省份的臨時醫療服務項目。

第2部分（fèn）：基礎編碼，采用《全國醫療服務價格項目規範（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼，用9位阿（ā）拉伯數字表示（shì）。

第3部分：項目分（fèn）解編碼，按照醫療服務項目內涵規定可分解的非收費項目的識別碼，用2位阿拉伯數字表示（shì）。

第4部分：項目加收編碼，對醫療服（fú）務項目補充收（shōu）費的附加標識碼，用（yòng）2位阿拉伯（bó）數字表示。

四、醫保醫用（yòng）耗材編碼規則和方法

醫保醫用耗材編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標識碼，第2部分是分類碼，第3部分（fèn）是通（tōng）用名（míng）碼，第4部分是（shì）產品特征碼，第5部分是生產企業碼。醫保醫用（yòng）耗材編碼結構見圖（tú）7。

圖7 醫保醫用耗材編（biān）碼結構

第1部分：耗材標識碼，用1位大（dà）寫英文字母“C”表示。

第2部分：分（fèn）類碼，根據醫用耗材學科、用途、部位、功能劃分，用6位阿拉伯數字表示。

第3部分（fèn）：通用名碼，創建全國統一的醫保醫用耗材通用名碼，用3位阿拉伯（bó）數字表示（shì）。

第4部分：產品特（tè）征（zhēng）碼（mǎ），根據（jù）耗材材質、規格等特征賦予的代碼，用5位（wèi）阿拉伯數字表示。

第5部（bù）分：生產企業碼，依據醫療（liáo）器械注冊證或（huò）備（bèi）案憑證為耗材生產企業（yè）賦予（yǔ）的（de）唯一代碼（mǎ），用5位阿（ā）拉伯（bó）數字表示（shì）。